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国立がん研究センター 東病院

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治験の依頼等に係る統一書式

書式名称作成者提出先
受託研究(治験)契約書(二者契約) 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
受託研究(治験)契約書(三者契約) 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
契約内容変更に関する覚書(二者契約)(EXCEL:35KB) 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
契約内容変更に関する覚書(三者契約)(EXCEL:36KB) 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
受託研究費積算書(WORD:30KB) 治験責任医師 理事長
治験費用の負担に関する説明書(該当する場合)(WORD:36KB) 治験依頼者 理事長
治験費用の負担に関する経費追加依頼書(該当する場合)(WORD:37KB) 治験依頼者 理事長
ポイント算出表(別紙1)(EXCEL:29KB)
臨床試験研究経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
ポイント算出表(別紙2)(EXCEL:27KB)
治験薬管理経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
ポイント算出表(別紙3)(EXCEL:25KB)
臨床性能試験研究経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
ポイント算出表(別紙4)(EXCEL:24KB)
相関および性能試験研究経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
ポイント算出表(別紙5)(EXCEL:29KB)
製造販売後臨床試験研究経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
ポイント算出表(別紙6)(EXCEL:27KB)
調査医薬品管理経費ポイント算出表
治験責任医師 理事長
治験決定通知後(別紙1)(WORD:38KB)
治験の保険外併用療養費化に伴う企業に対する事前確認事項
治験依頼者 理事長
治験決定通知後(別紙2)(WORD:34KB)
治験の負担に関する説明書
治験依頼者 理事長