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国立がん研究センター 東病院

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治験に関する書式、契約書等(複数年契約)

治験の依頼等に係る統一書式(外部サイトにリンクします)

通知後書式書式名称作成者提出先
  受託研究(治験)契約書(二者契約)<医薬品> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  契約内容変更に関する覚書(二者契約)(WORD:25KB)<医薬品> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  契約内容変更に関する覚書(三者契約)(WORD:25KB)<医薬品> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  受託研究(治験)契約書(二者契約)<医療機器> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  契約内容変更に関する覚書(二者契約)<医療機器> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  契約内容変更に関する覚書(三者契約)(WORD:25KB)<医療機器> 病院長および治験依頼者 病院長および治験依頼者
  受託研究費積算書(WORD:32KB) 治験責任医師 理事長
  治験費用の負担に関する説明書(WORD:37KB) 治験依頼者 理事長
  治験費用の負担に関する経費追加依頼書(WORD:37KB) 治験依頼者 理事長
  受託研究費積算書(単年度費用算出用)(WORD:58KB) 治験依頼者 理事長
  各種ポイント算出表(EXCEL:64KB)
(受託研究算定要領別紙)
治験責任医師 理事長
治験決定通知後
(別紙1)(WORD:38KB)
治験の保険外併用療養費化に伴う企業に対する事前確認事項 治験依頼者 理事長
治験決定通知後
(別紙2)(WORD:34KB)
治験の負担に関する説明書 治験依頼者 理事長