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国立がん研究センター 東病院

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化学療法によるB型肝炎再活性化に関する報告について

血液悪性疾患に対する強力な免疫抑制・化学療法中あるいは終了後にHBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性の患者さんの一部にHBV再活性化によりB型肝炎が発症し、その中には劇症化する症例があり、注意が必要であることは、既知の事であります。
このたび、当院におきまして、B型肝炎対策ガイドラインに示されている検査の不足により、モニタリングができず、70歳代の男性患者さんがB型肝炎ウィルスの再活性化による肝炎を発症しました。すぐに治療を開始し、専門医のいる施設に転院し、治療を受けていただいております。

担当科の変更、担当医の変更等による引継不足や電子カルテ操作エラーにより、結果確認不足からモニタリングが行われていなかった事が原因でした。

電子カルテシステム上の改良を加えると共に全医療職を対象に再度研修を行い、化学療法中あるいは終了後の患者さんには検査・モニタリングの実施について見落としがないよう周知徹底してまいります。

患者さん、ご家族には大変申し訳ない結果となりました事をお詫び申し上げます。治療により早期に回復していただくことを祈念しております。

がん治療の最高峰を目指す施設として、今後、信頼を損ねる事がないよう、再発防止に努めてまいります。

以上、ご報告とお詫びをさせていただきます。

平成25年4月23日
国立がん研究センター東病院
病院長 堀田知光