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小児の血液・リンパのがん

小児の血液・リンパのがんについて

図 小児の血液・リンパのがんについて

造血前駆細胞(未熟な血液細胞)から生じる悪性腫瘍(がん)を白血病と呼びます。白血病は急性白血病と慢性白血病に分類されます。急性白血病はさらに、急性リンパ性白血病(ALL)と急性骨髄性白血病(AML)に分類されます。白血病細胞は骨髄(骨の中にある血液細胞が造られる組織)で増殖するため、正常な血液細胞が造れなくなります。また、白血病細胞は骨髄以外にも肝臓、脾臓、リンパ節、脳・脊髄(中枢神経)、腎臓、精巣などに浸潤(白血病細胞が臓器にしみ込むようにひろがる)します。

ALL

急性リンパ性白血病(ALL)は、造血前駆細胞の中でも、未熟なリンパ球(白血球の成分のひとつ)に由来します。Bリンパ球に類似した性質を持つB前駆細胞型ALLと、Tリンパ球に類似した性質を持つT細胞型ALLに分類されます。B前駆細胞型ALLは、小児ALLの約80%を占め、T細胞型ALLは、約10%から15%を占め、急性リンパ性白血病は小児がんで最も高い頻度(小児人口100,000人におよそ3人)の疾患です。どの年齢でも発症しますが、特に3歳から5歳に多く、女児よりも男児にやや高頻度です。ALLの発症原因は明らかでありませんが、未熟なリンパ球に、何らかの理由で染色体や遺伝子の異常が積み重なった結果、白血病を発症するといわれています。

小児ALL予後因子

小児ALLは上記のような予後因子(病期の予後を予測できる因子)が知られています。

急性リンパ性白血病では、複数の抗がん剤を組み合わせた化学療法と呼ばれる治療が行われます。通常、診断された時の年齢、白血球の数、白血病細胞の性質(表面マーカーや染色体・遺伝子の異常)、治療への反応の程度などにより、治りやすさ(あるいは、再発のリスク)が検討され、3段階程度のリスクグループ(低リスク・中間リスク・高リスクなど)に分類され、リスク応じた強さの治療が行われます。治療期間は約2年間です。再発のリスクが著しく高いグループ(完全寛解に至らないなど)には、造血幹細胞移植が行われることがあります。また、白血病細胞の中枢神経浸潤がある場合は、放射線治療が行われることがあります。小児急性リンパ性白血病全体で、約98%から99%に完全寛解(顕微鏡など目に見えるレベルで白血病細胞が消失している状態)が、約80%に長期生存が期待されます。診断された時の年齢、白血球の数、白血病細胞の性質、治療への反応の程度などにより、生存率は異なります。

図3

図3説明

AML

急性骨髄性白血病(AML)は、造血前駆細胞の中でも骨髄系前駆細胞と呼ばれる未熟な血液細胞に由来します。骨髄系前駆細胞とは、白血球の成分である顆粒球や単球、赤血球、血小板の元になる血液細胞のことです。急性骨髄性白血病は急性白血病の約25%を占めます。本邦の15歳未満の人口1,800万人に対して、年間150例から200例の新規発症があると推定されています。白血病の発症原因は明らかでありませんが、未熟なリンパ球に、何らかの理由で染色体や遺伝子の異常が積み重なった結果、白血病を発症することが知られています。大量の放射線や、ある種の化学物質(ベンゼンなど)に暴露すると、白血病になりやすいことが知られています。ダウン症候群児は白血病を発症する頻度が高いことが知られています。また、別のがんに対する化学療法や放射線治療の後に、急性骨髄性白血病を発症することがあります(2次性白血病)。

小児AML予後因子

急性骨髄性白血病は上記に示すような予後因子が知られています。

急性骨髄性白血病では、シタラビン、アントラサイクリン系を中心とした複数の抗がん剤を組み合わせた化学療法と呼ばれる治療が行われます。寛解導入療法と強化療法を合わせて、全5コースから6コース繰り返され、ALLと異なり、AMLでは維持療法は必要ないとされています。急性前骨髄球性白血病(APL)では、レチノイン酸(ATRAと呼びます)という薬剤と化学療法を併用した治療を行います。また、再発リスクの高いことが予測される場合(ある種の染色体・遺伝子異常を伴う場合や、1コースの化学療法だけでは完全寛解に至らないなど)には、造血幹細胞移植(骨髄移植や臍帯血移植や末梢血幹細胞移植のこと)が行われることがあります。約80%から90%に完全寛解(顕微鏡など目に見えるレベルで白血病細胞が消失している状態)が、約60%に長期生存が期待されます。ダウン症候群児に発症する急性骨髄性白血病や、急性前骨髄球性白血病(APL)では、80%以上の長期生存率が期待されます。

悪性リンパ腫

リンパ組織から生じる悪性腫瘍を「リンパ腫」と呼びます。リンパ腫はホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分類されます。小児の非ホジキンリンパ腫はさらに(1)バーキットリンパ腫、(2)びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(→(1)と(2)をあわせて成熟B細胞リンパ腫と呼びます)、(3)リンパ芽球性リンパ腫、(4)未分化大細胞型リンパ腫などに分類されます。リンパ組織は全身に分布しています。したがって非ホジキンリンパ腫は全身のあらゆるところから生じ得ます。リンパ節のほか、扁桃、胸腺、腸管、骨髄、肝臓、脳・脊髄、骨などに病変を生じることもあります。びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の場合は、骨髄、中枢神経(脳、脊髄、脳脊髄液)病変の頻度は高くありません。小児の非ホジキンリンパ腫は成人と比較して、リンパ節以外の病変の頻度が高く、急速に進行することがしばしばです。非ホジキンリンパ腫は3番目から4番目の頻度の小児がんで、小児人口100,000人におよそ1人の頻度です。乳幼児より年長児に高頻度で、また女児よりも男児に高頻度です。発症原因は明らかでありませんが、リンパ組織を構成するリンパ球に異常を生じた結果と推測されています。免疫不全症では発症頻度が高いことが知られています。

治療は病型、病期により異なります。複数の抗がん剤による化学療法と呼ばれる治療が行われます。非ホジキンリンパ腫では化学療法による成績が良好なことから、外科治療、放射線治療の役割は限られています。ホジキンリンパ腫では化学療法と放射線療法を併用することが多いですが、病期によっては放射線照射を省略する試みもなされています。また、成熟B細胞性リンパ腫に対するCD20抗体薬であるリツキシマブや、リンパ芽球性リンパ腫の治療薬であるネララビン等、新規治療の開発も進められています。小児非ホジキンリンパ腫患者の約80%に、小児ホジキンリンパ腫の90%以上の長期生存が期待されます。

非ホジキンリンパ腫の治療

  • 小児成熟B細胞性リンパ腫(バーキットリンパ腫とびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫)では、原則として以下のように病期、体内腫瘍量(切除の有無、LDH値)、浸潤部位で層別化(グループ分け)された、短期集中型の治療が行われます。
    非ホジキンリンパ腫の治療
    小児リンパ芽急性リンパ腫ではALL型の治療(寛解+強化+維持療法)を行われます。
  • 小児の未分化大細胞型リンパ腫では臓器浸潤(縦隔、肺、肝臓、脾臓、皮膚)の有無による層別化(グループ分け)された短期集中型の治療が行なわれます。

ホジキンリンパ腫の治療

ホジキンリンパ腫の治療画像

  • 小児ホジキンリンパ腫では多剤併用化学療法と初発時に腫瘍が残存したリンパ節領域を照射野とする低線量放射線照射の併用が行なわれます。

症状について

小児AML予後因子

白血病の症状は上記に示すようなものが知られています。

悪性リンパ腫の症状は、リンパ節腫脹、肝脾腫大などに加えて、発熱、寝汗、体重減少などの全身症状を伴うことがあります。バーキットリンパ腫は腹部腫瘤で発症することが多く、腸重積でみつかることもあります。

診断について

白血病の診断

骨髄穿刺(骨盤の骨などに針を刺して、注射器で骨髄液を吸引する検査)イラスト

骨髄穿刺(骨盤の骨などに針を刺して、注射器で骨髄液を吸引する検査)を行い、骨髄液の標本を顕微鏡で観察して診断します。骨髄液の一部を利用して、白血病細胞の表面にある目印(細胞表面抗原/マーカーと呼びます)や染色体・遺伝子の異常を調べます。

腰椎穿刺(腰の高さの背骨の隙間から針を刺して検査のための脳脊髄液を採取)イラスト

また、腰椎穿刺(腰の高さの背骨の隙間から針を刺して検査のための脳脊髄液を採取)により、中枢神経(脳や脊髄)への白血病細胞の浸潤の有無を調べます。その際に、中枢神経の白血病の治療あるいは再発の予防を目的として、抗がん剤の注射(髄注)を行います。

悪性リンパ腫の診断

腫瘍の一部を手術などにより切除(生検)して、腫瘍細胞の性質を詳細に解析して診断(病理診断)します。病変の分布(病期)を判定するために、CT、シンチグラフィー、PET、骨髄穿刺、腰椎穿刺などを行い、全身の評価を行います。小児の非ホジキンリンパ腫はMurphy分類、ホジキンリンパ腫はAnn Arbor分類による病期評価を行います。

治療について

治療風景写真上記で示したように、各疾患のリスクに合わせた層別化治療が選択されます。その他、当院では、初回治療で完全寛解に至らない難治例や再発例の、B前駆細胞型の急性リンパ性白血病の患者さんを対象とした治験を行なっています。

治療後数ヶ月から数年後に治療に関連する副作用が認められることがあり、晩期合併症と呼ばれます。晩期合併症を早期に見つけるためにも、治療終了後も定期的な受診、検査が大切です。急性骨髄性白血病はアントラサイクリン系抗がん剤による心筋毒性、ホジキンリンパ腫は二次がん、不妊、心筋障害、甲状腺障害等の晩期合併症が問題となることがあり、慎重なフォローアップが必要です。

小川 千登世
  • 希少がんセンター 小児の化学療法担当 小川 千登世(おがわ ちとせ)
  • 国立がん研究センター中央病院
  • 小児腫瘍科
熊本 忠史
  • 国立がん研究センター中央病院 熊本 忠史(くまもと ただし)
  • 小児腫瘍科
青木 由貴
  • 国立がん研究センター中央病院 青木 由貴(あおき ゆき)
  • 小児腫瘍科
荒川 歩
  • 希少がんセンター 小児の化学療法担当 荒川 歩(あらかわ あゆむ)
  • 国立がん研究センター中央病院
  • 小児腫瘍科