□□□□□□□□□□□□□□□□□□□問□□□あなたの性別をお選びください（〇は□つ）□□問□□□患者さまからみた、あなたの続柄をお選びください（〇は１つ）□□問□□□あなたは、患者さまの病気をどのようにお考えになっていましたか（〇は□つ）□□□□□□□□□□□そう思う□□□□□□□□□□□問□□□あなたは、患者さまと最期の療養生活の希望（大切にしたいこと、療養場所、治療やケア□□□□□□□□□□そう思う□□□□□□□□□□問□□□あなたは、患者さまが最期の療養生活に望んでいた治療やケアを受けられたと感じますか□□□□□□□□□□そう思う□□□□□□□□□□問□□□あなたは、患者さまが意思決定できなくなった際、患者の希望を代弁できたと感じますか□問□□□患者さまが亡くなる前１週間、あなたは仕事をしていましたか（〇は１つ）□□□問□□□患者さまが亡くなる前１週間、あなたはどのくらい付き添いをしていましたか，おおよそそう思わない□そう思わない□そう思わない□とてもそう思う□わからない・□話し合っていない□とてもそう思う□わからない・□希望はなかった□とてもそう思う□わからない・□希望はなかった□□□ 女性□□□ 子□歳□□□ その他□□□ 嫁・婿□□□ 重い病気だが、治ると考えていた□□□ 仕事はしていたが辞めた□□□ 仕事はパートタイムでしていた□□□ □～□□時間□□□ □□時間より長い時間□□□□□□ 回答しない□□□ 親□□□ その他□問□□□あなたの現在の年齢をご記入ください（おおよそで結構です）□□□ 男性□□□□ 配偶者□□□□ 重い病気で治らないと考えていた□□□ それほど重い病状とは考えていなかった□□□ 重い病気であることを知らなかった□□□ □急逝した・わからない□の希望など）について、十分に話し合いができましたか（○は□つ）□□□まったく□そう思わない□□（〇は□つ）□□□まったく□そう思わない□□（〇は□つ）□□□まったく□そう思わない□□□□ 仕事はしていなかった□□□ 仕事はしていたが休暇を取得した□□□ 仕事はフルタイムでしていた□の時間をお選びください（〇は１つ）□□□ 付き添いはしていなかった□□□ □□～□□時間□あなたご自身についてお伺いします□256
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