遺族調査報告書

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□□□□□□□□□□□□□□□□□□そう思う□□□そう思う□□□□□□□やや□そう思う□□□やや□そう思う□□□□□□□□□□□どちらともいえない□□□どちらともいえない□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□そう思う□□□□□やや□そう思う□□□□□□□どちらともいえない□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□そう思う□□□□□やや□そう思う□□□□□□□どちらともいえない□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□やや□そう思う□□□□□□□どちらともいえない□□□□□□□□□□□そう思わ□ない□あまり□そう思わ□ない□そう思わ□ない□あまり□そう思わ□ない□そう思わ□ない□あまり□そう思わ□ない□そう思わ□ない□あまり□そう思わ□ない□そう思わ□ない□あまり□そう思わ□ない□とても□そう思う□とても□そう思う□とても□そう思う□とても□そう思う□そう思う□とても□そう思う□わから□ない□わから□ない□わから□ない□わから□ない□わから□ない□まったく□そう思わ□ない□□まったく□そう思わ□ない□□まったく□そう思わ□ない□□まったく□そう思わ□ない□□まったく□そう思わ□ない□□□ 一部介助が必要だった□□□□ わからない□□□ □ 回以上利用した□ □□□□わからない□□□ □□～□□ 万円未満□□□ □□ 万円以上□□□□□ □□～□□ 万円未満□□□ わからない□□ 問 □□□□ ご家族やご友人と十分に時間を過ごせた□□□□ 問 □□□□ 身の回りのことはたいてい自分でできた□□□□ 問 □□□□ 落ち着いた環境で過ごせた□□□□ 問 □□□□ ひととして大切にされていた□□□□ 問 □□□□ 人生をまっとうしたと感じていた□□□問 □□□□□ 生活は自立していた□□□ ほぼ全般に介助が必要だった□問 □□□□□ いいえ□問 □□□□□ □□ 万円未満□□□ □□～□□ 万円未満□患者さまが亡くなる □ カ月前頃の生活の様子について、もっとも近い番号に〇をつけてください（〇は一つ）□患者さまが亡くなる前 □ カ月の間に、病院に救急搬送（救急車の利用）されたことはありますか（○は □ つ）□□□ □ 回利用した□患者さまが亡くなる前 □ カ月の間に、どのくらい医療費・介護費がかかりましたか，病院・施設・介護に支払った代金、薬代金、介護用品やご家族の交通費・食費など、おおよその総額に〇をつけてください（〇は □ つ）□252