2. なし 問4. お亡くなりになる原因となった病気を診断されてから、実際にお亡くなりになるまでの期間は、おおよそ 問8. 患者様はお亡くなりになる3ヵ月前頃、認知症のために、自分で適切な服を選べないことや※、 2. 一部介助が必要だった 2. 血液透析を受けていた 2 （ ）歳 1. あり 2.1週間以内 5.1年以内 8.10年より長い 3. ほぼ全般に介助が 必要だった 2.多少の困難はあったが、意思を他者に伝えられた 4.全く意思を他者に伝えられなかった 5.わからない 2. いいえ 2. いいえ 2．少し減少していた（数口より多い） 4．食べられなかった 3. 腹膜透析を受けていた 5．わからない 3.1カ月以内 6.5年以内 9.わからない 4. わからない 3. わからない 3. わからない 5．わからない 問2. お亡くなりになった年齢（おおよそで結構です） 問3. 患者さまがお亡くなりになるとき、 同居していた方はいましたか どのくらいでしたか（○は1つ） 1.24時間以内 4.3カ月以内 7.10年以内 問5. 患者さまがお亡くなりになるおおよそ1カ月前の生活の様子について、もっとも近い番号に○を付けて ください（○は1つ） 1. 生活は自立していた 問6. 患者さまがお亡くなりになる1カ月前頃の、意思の伝達能力について、もっとも近い番号に○を付けて ください（会話・筆談・手話など伝達手段は問いません）（○は1つ） 1.問題なく意思を他者に伝えられた 3.ほとんど意思を他者に伝えられなかった 問7. 患者さまは認知症※と医師から言われていましたか（○は1つ） ※認知症とは、脳や身体の疾患が原因で、記憶・判断力などの障害が起こり、日常生活に支障を きたした状態のことです 1. はい 着替えや入浴を嫌がることはありましたか（○は1つ） ※適切な服を選べないとは、例えば、季節や気温に合わせた服を選べない、など 1. はい 問9. 患者様がお亡くなりになる3カ月前頃、食事の量はおおよそどの程度でしたか（○は1つ） 1．いつも通りだった 3．減少していた（数口程度） 問10. 患者さまがお亡くなりなる３か月前の時点で、定期的に透析を受けていましたか（○は1つ） 1．受けていない 4．血液透析と腹膜透析を併用で受けていた 106以降は、封筒の宛名に記載された患者さまについてお伺いします
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