食道外科 << 国立がん研究センター中央病院

食道外科

1.食道外科について
2.食道外科の特色:からだにやさしい外科治療(低侵襲性外科治療)
3.多職種医療チームによる支援体制
4.食道とは?
5.胸部食道がん(胸腹部食道がん)
6.頸部食道がん
7.研究について

1.食道外科について

 食道外科長
大幸 宏幸 (だいこう ひろゆき)   大幸 宏幸 (だいこう ひろゆき) 外来診療日:
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医、指導医
日本食道学会 食道外科専門医、食道科認定医
日本消化器外科学会 消化器外科専門医、消化器がん外科治療認定医
日本内視鏡外科学会 内視鏡外科技術認定医 (食道がんに対する胸腔鏡手術で取得)
日本静脈経腸栄養学会 TNT Doctor
食道がんに対して、患者さんに応じた治療方法を一緒に考えていきます。
 医長
診療科研究担当
小柳 和夫 (こやなぎ かずお)   小柳 和夫 (こやなぎ かずお) 外来診療日:
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 指導医
日本消化器外科学会 指導医、消化器がん外科治療認定医
日本食道学会 認定医、食道外科専門医
日本内視鏡外科学会 技術認定医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本消化器内視鏡学会 指導医
日本消化管学会 胃腸科指導医
患者様に最良の結果がもたらされるように、根治性の高い手術を安全、確実に行うように心がけています。
 医員
金森 淳 (かなもり じゅん)   金森 淳 (かなもり じゅん) 外来診療日:
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 消化器外科専門医 指導医
消化器がん外科治療認定医
日本内視鏡外科学会 内視鏡外科技術認定医 (食道がんに対する胸腔鏡手術で取得)
日本食道学会 食道科認定医
日本消化管学会 胃腸科専門医
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本化学療法学会 抗菌化学療法認定医
日本静脈経腸栄養学会 TNT Doctor難病指定医
食道癌の手術は、身体に大きな負担がかかりますが、チーム一丸となって、根治性と低侵襲性を両立させた手術を行っています。
 がん専門修練医
加藤 文彦 (かとう ふみひこ)   加藤 文彦 (かとう ふみひこ)
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医
日本食道学会 食道科認定医
手術と術後管理を担当します。治療が安全に施行され、無事退院されるよう、最善を尽くします。
 がん専門修練医
仲西 慶太 (なかにし けいた)   仲西 慶太 (なかにし けいた)
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医
主に入院中の患者さんの周術期管理および手術を担当させて頂いています。 安全で確実な手術を行うとともに、入院中の患者さんの不安を取り除くために丁寧な説明・診療を心がけています。
 がん専門修練医
岡田 尚也 (おかだ なおや)   岡田 尚也 (おかだ なおや)
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医
日本消化器外科学会 消化器外科専門医、消化器がん外科治療認定医
日本食道学会 食道科認定医
日本外科感染症学会 外科周術期感染管理認定医 教育医
ICD制度協議会 インフェクションコントロールドクター
日本がん治療認定医機構 がん治療認定医
日本静脈経腸栄養学会 TNT Doctor
主に入院中の診療に携わらせていただいています。患者さん一人一人が安心して手術を受けられる様に、どのようなことでも遠慮無くご相談ください。
 短期レジデント
佐藤 中(さとう あたる)   佐藤 中 (さとう あたる)
  専門医・認定医資格など:
日本外科学会 外科専門医
日本静脈経腸栄養学会 TNT Doctor
患者さん1人1人に寄り添った医療を提供したいと思います。 ご心配な事などあればどうぞ遠慮なくお声がけください。

はじめに

食道外科グループでは、消化管内科放射線治療科放射線診断科との密な医療連携のもと、食道から発生する悪性腫瘍に対して、進行度と患者さんの状態に応じたからだにやさしい外科治療を行っています。さらに、治療成績向上のため、術前補助療法と手術技術に重点を置いた研究と開発も行っています。

診療について

食道外科 診療実績 (症例数)
手術 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2015年
食道切除 100 102 93 113 104 110
(頸部食道切除) 1 4 0 4 0 2
胃管がん切除 6 1 1 4 2 0
腫瘍核出術 1 0 0 0 0 0
サルベージリンパ節切除 2 6 7 8 7 6

2.食道外科の特色:からだにやさしい外科治療(低侵襲性外科治療)

食道がんの外科治療においても、従来の手術方法と比べて身体的負担(侵襲:しんしゅう)の少ない治療が普及しつつあります。当科では、がんの進行度と患者さんの状態に応じて、からだにやさしい外科治療(低侵襲性外科治療)を積極的に行っています。

食道がんにおける低侵襲性外科治療とは、術前補助療法でがんを縮小させ、内視鏡外科手術で小さな傷で切除(低侵襲性手術)することを指します。食道がんに対するからだにやさしい手術として、胸腔鏡で食道がんを切除し、腹腔鏡で再建を行います。低侵襲性手術は、胸壁と腹壁の破壊が少ないので痛みが少なく、術後の回復が早いため、手術翌日からの歩行が可能となります。

図3:低侵襲性外科治療と低侵襲性手術
低侵襲性外科治療と低侵襲性手術

1)胸腔鏡下食道切除術

当院では、腹臥位(ふくがい:うつぶせのこと)で、手術器具を入れるポート(手術器具を入れる筒)6個で手術を行っています。ポートの直径は、6個のうち1個が約1cm、残り5個は約0.5cmと小さいものです。このほかに開胸創を置くことはありません。

図4:胸腔鏡下食道切除術の様子
胸腔鏡下食道切除術の様子

図5:
図5

2)腹腔鏡下胃管再建術

当院では、過去に開腹手術を受けたことのない患者さんに対しては、お腹を大きく開けずにポート5個だけで手術を行う、腹腔鏡下胃管再建術を行っています。使用するポートの直径は、5個のうち2個が約1cm、3個が約0.5cmと非常に細いものです。さらに、臍(へそ)の周囲を約4cm切開し、胃袋を食道の代わりとなるように胃管につくり変えます。

図6:
図6

3.多職種医療チームによる支援体制

患者サポート研究開発センター

手術を受ける患者さんは、外科医、麻酔科、看護師、管理栄養士、理学療法、歯科医で構成される医療チームによって、術前から周術期にそれぞれの専門的な治療・支援を受けます。

詳細に関しては、当院の患者サポート研究開発センターのページをご参照ください。

4.食道とは?

食道とは、読んで字のごとく「食べ物の通る道」で、長さ25cm、太さ2〜3cmの筒状の臓器です。大きく「頸部食道」と「胸部食道(胸部食道+腹部食道)」に分けられます。食道には、口から入った食べ物を胃まで送る働きがあり、消化活動は行っていません。この食道の粘膜から発生する悪性腫瘍を食道がんといい、日本ではその90%を扁平上皮がんが占めています。

図7:食道の位置と構造
食道の位置と構造
がん情報サービスがん情報サービスへのリンクより転載

5.胸部食道がん(胸腹部食道がん)

1)診断:がんの広がり(進行度)を調べる

がんの進行度を診断するため、上部消化管バリウム造影、上部消化管内視鏡、頸胸腹部CT、頸部・腹部超音波の各検査を行います。そして、毎週火曜日に行われる食道外科、消化管内科放射線治療科および放射線診断科が参加する食道カンファレンスにおいてこれらの検査結果を検討し、進行度を診断しています。このように、すべての症例に対し、複数の診療科の専門家が集まって診断を行うことで、より正確に、かつ最適な治療方針を立てられるようにしています。

●上部消化管バリウム造影
バリウムを飲み、エックス線で撮影をします。この検査では、病変の大きさと位置関係を見ることができます。
上部消化管バリウム造影

●上部消化管内視鏡
病変の位置、大きさ、数を調べるだけでなく、組織を採取して確定診断を行います。特殊な染色液(ルゴール液)を用いて、小さな病変まで見つけ出します。
上部消化管内視鏡

●頸胸腹部CT
病変の位置、広がりや深さ、周囲臓器との関係を見ることができます。リンパ節転移や遠隔臓器転移も調べます。
頸胸腹部CT

●頸部・腹部超音波
頸部超音波では頸部リンパ節への転移の有無を、腹部超音波では肝臓への転移の有無を調べます。

●PET
上記の検査で診断が確定されない場合のみ、放射性ブドウ糖液を用いて検査します。

2)進行度分類:病期

病期とは、がんの進行度を表す言葉です。病期は以下の3つの因子によって、4段階に分類されます(図8、表1、表2参照)。
• T 因子:がんの深さ
• N 因子:リンパ節転移
• M 因子:遠隔リンパ節転移または臓器転移

図8:食道壁の構造とがんの深さ(T 因子)の分類
食道壁の構造とがんの深さ(T 因子)の分類
がん情報サービスがん情報サービスへのリンクより転載

表1:食道がんTNM分類(UICC第7版)
表1:食道がんTNM分類(UICC第7版)

表2:食道がん病期分類(UICC第7版)
表2:食道がん病期分類(UICC第7版)

3) 治療方針:集学的治療

手術は、内視鏡的切除(胃カメラによる切除)が不可能であり、かつ他臓器への浸潤と転移のない、完全切除が可能な症例が適応となります。したがって、臨床病期I (T1b以上の腫瘍) からIV (遠隔臓器転移を有する症例は適応外)までが適応となります。
臨床病期cT1bN0は手術単独となりますが、cT1bN0より進行した症例では、手術の効果を高めて長生きできるように、手術前に抗がん剤や放射線を組み合わせた補助治療を行っています 。

【病期別治療方針】
■臨床病期IA: T1aに対しては内視鏡的粘膜切除(胃カメラによる切除) T1bに対しては手術(病理学的にリンパ節転移を認めれば、術後に抗がん剤を追加)
■臨床病期IB以上: 術前補助療法 → 手術

4)術前補助療法

当院では、さらなる手術治療成績の向上を目指して術前補助療法の開発を行い、以下のように進行度に応じた補助療法を行っています。なお、現在、術前補助療法に関する臨床試験が進行中です。詳しくは「7.研究について」の項をご覧ください。

【病期別の術前補助療法】
■臨床病期IB〜IIB: シスプラチン+5-FU
■臨床病期III以上: シスプラチン+5-FU+ドセタキセル、または化学放射線

5)手術術式

食道がんに対する手術術式は、頸部・胸部・腹部の3領域に及ぶリンパ節郭清を行い、食道を切除する術式を標準手術としています。当院の特色として、食道がんに対する手術をがん切除と再建に分け、がんの進行度に応じた手術治療の個別化を行っています。また、耐開胸性(胸を開けた手術に耐えられるかどうか)がない症例や80歳以上の超高齢者に対しても、術式を工夫して手術を行っています。

●がん切除
食道がんに対する標準的ながん切除の方法は、右開胸(胸を大きく開ける手術)による手術です。当院では、がんの進行度に応じて、低侵襲性手術として完全胸腔鏡(穴を開けるだけの手術)で手術を行っています。

【がん切除のアプローチ法とその適応】
■ 右開胸アプローチ: 胸部上部リンパ節に転移を認める症例 or 救済食道切除*
■ 完全胸腔鏡アプローチ: 胸部上部リンパ節に転移を認めない症例
■ 非開胸アプローチ**: 耐開胸性はないが開腹に耐えられる症例

●再建
再建術は基本的に腹腔鏡で行っています。

【再建のアプローチ法とその適応】
■ 開腹アプローチ: 開腹手術歴がある場合
■ 腹腔鏡アプローチ: 開腹手術歴のない症例

図9:食道がん手術のアプローチ法食道がん手術のアプローチ法

*救済食道切除:根治的化学放射線療法後の遺残と再発症例に対しては、標準術式に工夫を加え救済手術を行っています。
**非開胸アプローチ:多くの臓器機能に障害を有する症例や耐開胸性はないが耐開腹性がある症例に対しては、非開胸アプローチで開腹食道切除に腹部から中下縦隔、頸部から上縦隔リンパ節を可能な限り郭清し、根治性を高めた手術を積極的に行っています。


●二期分割手術
通常は切除と再建を1回で行いますが(一期的手術)、80歳以上の超高齢者や臓器障害をもつ方では身体的な負担がきわめて大きく、一期的に手術を行っても、多くの場合、術後に質の高い日常生活が営めません。当院では、80歳以上の超高齢者や臓器機能に障害を有する場合、総合的に判断を行い、切除と再建を別の時期に行う「二期分割手術」を行っています。
二期分割手術では、1回目のがん切除の前に、胃カメラを用いて胃ろう(内視鏡的胃ろう:PEG)を造設し、がん切除術を行います。その後はいったん退院し、胃ろうによる栄養管理とリハビリテーションを行い、臓器機能が回復するのを待ちます。条件が整ったら再入院し、再建術を行います。

【一期的手術と二期分割手術の適応】
■一期的手術: 切除と再建を1回で行うだけの体力と臓器機能がある80歳未満の患者
■二期分割手術: 80歳以上の超高齢者、または耐開胸性はあるが、ほかの臓器機能障害のために一期的手術に耐えられないと考えられる患者

図10:
図10

6.頸部食道がん

1)診断

咽頭・上部消化管バリウム造影、上部消化管内視鏡、頭頸部NBI内視鏡、頸胸腹部CT 検査、頸部超音波検査を行い、診断分類しています。臨床病期は、がんの深さ(T 因子)、リンパ節転移(N 因子)、遠隔転移(M 因子)の3因子により4段階に分類されます。詳しくは「5.胸部食道がん 2)進行度分類:病期」の項をご覧ください。

2)治療

他臓器転移のない切除可能な症例は、外科医から手術、内科・放射線科医から化学放射線療法の方法とその効果について説明を行い、患者さんご自身で治療法を選択していただいています。

3)手術術式

手術は咽頭喉頭頸部食道切除、両側頸部リンパ節郭清、上縦隔リンパ節郭清、遊離小腸移植再建術を標準術式としていますが、可能な限り喉頭を温存するよう努めています。

7.研究について

  • 臨床病期IB/II/III食道癌(T4を除く)に対する術前シスプラチン+5-FU(CF)療法/術前ドセタキセル+シスプラチン+5-FU(DCF)療法/術前化学放射線(CF-RT)療法の第III相比較試験
  • 臨床病期I/II/III食道癌(T4を除く)に対する胸腔鏡下手術と開胸手術のランダム化比較第III相比較試験
  • 食道胃接合部癌に対する縦隔リンパ節および大動脈周囲リンパ節の郭清効果を検討する介入研究