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国立がん研究センター中央病院 ブラックジャックセミナー2025申込フォーム

申込み多数の場合、抽選とさせていただきます。
参加確定者には、後日、確定のご連絡をさせていただきますので、必ず連絡先のご記入をお願いいたします。
ご入力内容に不備があった場合や記載が不明瞭の場合は、申し込みの受け付けができないことがあります。

申し込みフォームからお寄せいただいた個人情報は、当センターのプライバシーポリシーに則り、取り扱います。

なお、こちらのフォームの掲載ページは「令和7年8月23日(土曜日)中央病院にて開催 小中学生向け外科手技体験セミナー「ブラック・ジャック セミナー」となりますので、必要に応じてご確認ください。

国立がん研究センター中央病院 ブラックジャックセミナー2025申込フォーム

※小学○年生/中学○年生の形式で入力してください。

性別必須

半角数字のみ入れてください。

入力例:foo@example.com


保護者参加の有無必須

(注)参加者が小学生の方は、保護者同伴でご参加をお願いします。

(半角英数記号のみ)

人数を入力してください。

確認ボタンは1回のみ押してください。複数回押すとエラーとなります。確認ボタンを押した後に戻るボタンを押すと、挿入内容が消えてしまう可能性がありますのでご注意ください。