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2025年度 国立がん研究センター中央病院看護部主催「がんを知って歩む会」参加申し込みフォーム（11月17日、12月1日開催）

2025年11月17日、12月1日に開催する「がんを知って歩む会」に参加を希望される方は以下の項目をご入力ください。参加人数に限りがあります。

申し込み人数が多数の場合、期限前に申し込みを中止することがあります。

申し込みフォームからお寄せいただいた個人情報は、当センターのプライバシーポリシー（https://www.ncc.go.jp/jp/privacypolicy.html）に則り、取り扱います。

2025年度 国立がん研究センター中央病院看護部主催「がんを知って歩む会」参加申し込みフォーム（11月17日、12月1日開催）
患者情報をご入力ください ※本会への参加は当院の患者様とその関係者に限らせていただいております

参加人数をご入力ください。必須

会に参加される方についてご入力ください（参加者1）

ご本人でしたら本人と記載ください。

参加者①年齢必須

参加者①今までこの会に参加したことはありますか必須

参加者①参加しようと思った動機について当てはまるものにチェックをお付けください必須

会に参加される方についてご入力ください（参加者2）

参加者②年齢必須

参加者②今までこの会に参加したことはありますか必須

参加者②参加しようと思った動機について当てはまるものにチェックをお付けください必須

会に参加される方についてご入力ください（参加者2）

参加者②年齢必須

参加者②今までこの会に参加したことはありますか必須

参加者②参加しようと思った動機について当てはまるものにチェックをお付けください必須

会に参加される方についてご入力ください（参加者3）

参加者③年齢必須

参加者③今までこの会に参加したことはありますか必須

参加者③参加しようと思った動機について当てはまるものにチェックをお付けください必須

連絡先をご入力ください

入力例:0312345678

メールアドレスはありますか？必須

入力例:foo@example.com

入力例:123-4567

参加決定のお知らせと当日のご案内はご入力いただいた連絡先に通知されます。開催1ヶ月前を目途にご連絡いたします。

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