国立がん研究センター

トップページ >  NCCH薬剤部‗治験薬管理室　担当者・連絡先変更フォーム

NCCH薬剤部‗治験薬管理室　担当者・連絡先変更フォーム

平素より当院の運営につきまして、ご協力を賜りありがとうございます。

当院 薬剤部 治験薬管理室からご案内をお送りする際のご担当者様の情報について、変更や追加等ございましたら、以下よりご回答をお願いいたします。

申し込みフォームからお寄せいただいた個人情報は、当センターのプライバシーポリシーに則り、取り扱います。

NCCH薬剤部‗治験薬管理室　担当者・連絡先変更
ご担当いただいている試験について（試験ごとにご回答をお願いいたします）

(半角英数記号のみ4-5文字)

T＋4桁の数字（例：T9876）、不明または該当番号がない場合は「9999」を入力ください

現在（変更前）のご担当者様（治験モニタリング実施者）の情報

入力例:foo@example.com


変更後のご担当者様（治験モニタリング実施者）の情報

変更内容について、以下から選択ください。必須

(半角英数記号のみ)

例：090-××××-××××

入力例:foo@example.com　こちらに入力いただいたアドレスへも、控えのメール（自動返信メール）をお送りします

主担当の方以外に、ご案内の送付は必要でしょうか必須

主担当の方以外にも今後ご案内が必要な場合は、以下からお知らせください

(半角英数記号のみ)

例：090-××××-××××

入力例:foo@example.com　こちらに入力いただいたアドレスへも、控えのメール（自動返信メール）をお送りします


変更後の情報について、ご入力ください。

(半角英数記号のみ)

例：090-××××-××××

入力例:foo@example.com　こちらに入力いただいたアドレスへも、控えのメール（自動返信メール）をお送りします


追加する連絡先情報をご入力ください。

(半角英数記号のみ)

例：090-××××-××××

入力例:foo@example.com　こちらに入力いただいたアドレスへも、控えのメール（自動返信メール）をお送りします


今後ご案内の送付が不要な方の情報をご入力ください。

(半角英数記号のみ)

例：090-××××-××××

入力例:foo@example.com　こちらに入力いただいたアドレスへも、控えのメール（自動返信メール）をお送りします


ご協力をいただき、ありがとうございました。

確認ボタンは1回のみ押してください。複数回押すとエラーとなります。確認ボタンを押した後に戻るボタンを押すと、挿入内容が消えてしまう可能性がありますのでご注意ください。