未成年の子どもがいる患者・家族個別面談の申し込みフォーム

未成年のお子さんがおられる当院に通院中・入院中の患者さん、またはご家族が対象です。

面談は、30分程度で行います。

お子さんへの伝え方やお子さんの理解や反応のし方等、気になることをご相談ください。

下記の申込フォームに必要事項を入力してください。

入力いただいた情報は、今回の目的以外には使用いたしません。

ご入力有難うございました。

担当者が確認後、改めてメールにてご連絡させていただきます。

※確認ボタンは1回のみ押してください。複数回押すとエラーとなります。
　確認ボタンを押した後に戻るボタンを押すと、挿入内容が消えてしまう可能性がありますのでご注意ください。