国立がん研究センター

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未成年の子どもがいる患者・家族個別面談の申し込みフォーム

未成年のお子さんがおられる当院に通院中・入院中の患者さま、またはご家族が対象です。

面談は、30分程度で行います。

お子さんへの伝え方やお子さんの理解や反応のし方等、気になることをご相談ください。

下記の申込フォームに必要事項を入力してください。

入力いただいた情報は、今回の目的以外には使用いたしません。

未成年の子どもがいる患者・家族個別面談の申し込みフォーム
当センターの診察券を持っていますか?必須

※当院の患者さまとご家族が対象となります。 
※ご家族が相談者の場合は、可能な限りで構いませんので、患者さまの診察券番号をご入力ください。
お手元になく不明な場合には「はい」をチェックし、枠に「不明」とご入力ください。

ご相談を希望されている方のお名前必須

どちらの形式で面談をご希望ですか?必須

入力例:foo@example.com


ご入力有難うございました。

担当者が確認後、改めてメールにてご連絡させていただきます。

※確認ボタンは1回のみ押してください。複数回押すとエラーとなります。
 確認ボタンを押した後に戻るボタンを押すと、挿入内容が消えてしまう可能性がありますのでご注意ください。