外科医療確保特別加算に係る地域医療機関との連携体制について

更新日 : 2026年08月25日

国立がん研究センター中央病院では、令和8年度診療報酬改定により新設された外科医療確保特別加算の趣旨を踏まえ、長時間・高難度の手術を安全に実施するとともに、手術後も患者さんが住み慣れた地域で安心して継続的な診療を受けられるよう、地域の保険医療機関と連携しています。

当院では、対象手術の実施体制及び術後フォローアップ体制等について、地域の保険医療機関と事前に協議を行い、それぞれの医療機能を活かした役割分担のもと、切れ目のない医療提供体制の確保に取り組んでいます。

当院における対象手術の実施体制

当院では、医科診療報酬点数表第2章第10部手術の通則第23号に規定される手術のうち、当院が実施する長時間・高難度のがん手術を対象として、実施体制及び術後フォローアップ体制の整備を進めています。

当院では、がん専門病院として、各診療科の専門医と多職種が連携し、長時間・高難度のがん手術を安全な周術期管理体制のもとで実施しています。

また、患者さんの状態に応じて、術前治療、手術、術後管理、再発・増悪時の専門的治療を一体的に提供するとともに、必要に応じて地域の医療機関と診療情報を共有し、継続的な診療につなげています。

地域医療機関との役割分担

当院と地域の保険医療機関は、それぞれの医療機能を活かし、患者さんの状態や生活環境、通院のしやすさ等を踏まえて、次のような役割分担のもとで連携を行います。

当院の主な役割

• 高度専門的ながん手術の実施
• 術前評価及び治療方針の検討
• 周術期管理及び術後管理
• 術後合併症、病状変化、再発・増悪時の専門的評価
• 必要時の精密検査、専門的治療、緊急対応
• 診療情報の提供及び地域医療機関との情報共有

地域医療機関の主な役割

• 術後の経過観察
• 日常的な診療及び慢性疾患管理
• 栄養管理、服薬管理、併存疾患の継続加療
• 在宅療養支援
• 介護・リハビリテーションとの連携
• 患者さんの生活圏における継続的な支援
• 病状変化時の当院への再紹介・情報提供

術後フォローアップ体制

術後のフォローアップについては、患者さんの病状、治療内容、生活環境、通院負担等を踏まえ、当院と地域医療機関が連携して対応します。

術後経過が良好な場合

術後の経過が良好で、状態が安定している患者さんについては、紹介元医療機関又は地域の医療機関と連携し、定期的な経過観察や日常的な診療を継続します。当院は、必要に応じて専門的な評価や検査、治療方針の確認を行います。

栄養管理、リハビリテーション、生活環境整備等が必要な場合

術後に栄養管理、リハビリテーション、在宅療養支援、介護サービスとの連携、退院後の生活環境整備等が必要となる場合には、患者さんの状態に応じて、地域医療機関や関係機関と連携し、必要な支援につなげます。必要に応じて、転院や在宅復帰支援を含めた調整を行います。

病状の変化や検査異常、急変があった場合

地域医療機関での経過観察中に、体調の急変、検査での異常所見、病状の増悪、再発が疑われる所見等を認めた場合には、当院へ再度ご紹介いただき、必要に応じて精密検査、専門的治療、緊急対応を行います。

連携医療機関

当院では、対象手術の実施体制及び術後フォローアップ体制等について、複数の地域医療機関と協議を行い、連携体制の整備を進めています。
現時点で協議が整い、当院と連携体制を整備している医療機関は、以下のとおりです。
今後も地域の医療機関との協議を進め、連携体制が整った医療機関について、順次掲載します。
なお、連携医療機関においても、各医療機関の定める方法により、協議内容の公表を行います。

• 菊地外科胃腸科（東京都江戸川区）

診療情報の共有

当院と地域医療機関は、診療情報提供書や退院時サマリー等により、術後の経過、検査結果、治療方針等を必要に応じて共有し、継続的な診療につなげます。

患者さんへの説明

対象となる患者さんには、対象手術の実施体制及び術後フォローアップ体制等について、患者さんの病状、治療内容、生活環境、通院のしやすさ等を踏まえ、個別に説明します。

地域医療機関でのフォローアップ中に病状の変化や検査異常等が認められた場合には、必要に応じて当院へ再紹介いただき、専門的な診療を行います。