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各種書式・雛形

Clinical trial request

企業治験・医師主導治験 共通

  雛型    形式
CRC派遣 CRC派遣依頼票 EXCEL:19KB
On-Site SDV・R-SDV共通 病院情報システム利用申請書 EXCEL:35KB
直接閲覧実施連絡票(企業治験) WORD:54KB
直接閲覧実施連絡票(医師主導治験) WORD:28KB
直接閲覧実施連絡票(記載見本) PDF:163KB
On-Site SDV用 インターネット回線利用誓約書 WORD:42KB
On-Site申告書 WORD:16KB
R-SDV用 R-SDV 様式1 WORD:38KB
R-SDV 様式2 WORD:36KB
R-SDV 様式4 WORD:36KB
R-SDV 様式5 WORD:36KB
東病院版ICF    (注1) 説明同意文書(雛形) WORD:576KB
東病院版参加証 治験参加証(雛形) EXCEL:52KB
(注1)2021年7月7日より「説明同意文書(リモートSDV用)(雛形)」と統一いたしました。

医師主導治験

  雛型    形式
モニタリング報告書に治験課題名
の記載が無い場合、必要となります
モニタリング報告書カバーレター WORD:42KB

その他臨床研究

  雛型    形式
SDV用 参考書式1 監査・モニタリング依頼書 WORD:17KB
参考書式2 守秘義務誓約書 WORD:15KB
SDVの実施には上記、参考書式1、2以外にも、病院情報システム利用申請書およびインターネット回線利用誓約書の提出が必要となります(初回のみ)。
また、当院訪問時は、On-SiteSDV申告書をご記入の上、ご提出ください。