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国立がん研究センター 東病院

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胆嚢(たんのう)がん

肝外胆管がんと同様に、胆道拡張症や膵胆管合流異常がある場合には15パーセントから40パーセント程度と高率に胆嚢がんを生じやすいと言われています。また、胆石と胆嚢がんの因果関係は証明されていませんが、胆嚢がんの患者さんの50パーセントから60パーセント程度は胆石を合併しています。はじめは胆石や胆嚢炎の診断で腹腔鏡下(ふくくうきょうか)胆嚢摘出術を行い、術後の検査で胆嚢がんと診断されることもあります(偶発胆嚢がん)。偶発胆嚢がんには追加切除が必要となることがあります。

症状について

胆嚢がんは早期の場合、胆管を閉塞(へいそく)させることがないためほとんどが無症状です。検診や胆石発作の際に偶然発見されたり、胆石症の手術をした際に顕微鏡検査で偶然発見されたりすることが多くあります。

一方、高度に進行すると胆管閉塞により黄疸(おうだん)を生じたり、十二指腸や大腸の狭窄(きょうさく)により腹痛や嘔吐などを起こしたりすることがあります。

診断について

肝外胆管がんと同様に、超音波、CT、MRI、そして超音波内視鏡などの精密検査によって診断します。進行がんでは隣接する胆管、肝臓、十二指腸、結腸などに容易に広がっていくため、がんの範囲を正確に診断することが重要です。

偶発胆嚢がんについて

胆石や胆嚢炎といった術前診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた後、病理検査(顕微鏡で細胞を診断する検査)によって1パーセント前後の割合で胆嚢がんと診断されることがあるとされています。胆石や胆嚢炎が原因となり胆嚢が炎症を起こしていると、手術前に胆嚢がんと正確に診断することは非常に難しくなるためです。

このような手術後に判明した偶発胆嚢がんは早期がんで特に追加治療を必要としない場合もあれば、進行がんで追加切除が必要と判断される場合もあります。私たち東病院肝胆膵外科はがん専門病院であるため、このような偶発胆嚢がんの患者さんも多く診療しています。追加切除は2度目の手術となるため癒着剥離(ゆちゃくはくり)など難しい手術となることもあります。また判明した偶発胆嚢がんの進行度に応じて切除範囲を考慮します。手術、およびその後の経過観察まで診療いたしますのでお気軽にご相談ください。

治療について

第一選択の治療は手術です。手術が根治の可能性(がんが治る可能性のこと)のある唯一の治療法となります。

早期がんでは、多くの場合胆嚢を切除するだけで済みます。胆嚢がんが疑われるものの確定診断ができない場合は、診断と治療を兼ねて腹腔(ふくくう)鏡を用いて胆嚢を切除することもあります。

一方、進行癌では隣接する肝臓と肝外胆管を合併切除します(図4:拡大胆嚢摘出術)。また高度に進行している場合、がんの広がりに応じて取り残しがないように、拡大肝葉(かくだいかんよう)切除術や膵頭十二指腸(すいとうじゅうにしちょう)切除術、肝膵同時切除術、結腸切除術などを適宜組み合わせて行います。

いずれの場合も数週間の入院を要し患者さんの負担が大きな治療となりますが、手術で胆嚢がんを取り除くことができれば、根治の可能性(がんが治る可能性のこと)が高くなります。一方、がんの進行度やお体の状態により手術が不可能と判断される場合は、全身化学療法(抗がん剤)を行います。

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図4 拡大胆嚢摘出術 胆嚢、肝外胆管、肝臓を切除します。胆管断端と小腸を吻合(ふんごう)し、胆汁の流れ道を作り直します。

 

治療成績

手術後の経過について

手術当日は、集中治療室に入室します。術後1日目に水分、3日目にお食事を開始します。術後1日目から立つ練習、歩く練習を開始します。また、ドレーンという管がおなかの中に入っており、体内に残った出血や体液を体外に排出します。ドレーンの排液は、経過が良いか判断する重要な目安となります。

経過が良い場合、ドレーンは3日から7日程度で抜去します。術後入院期間は、拡大胆嚢摘出術で10日程度です。

起こりうる術後合併症

胆汁漏(たんじゅうろう)

胆管と小腸を吻合した部位や、肝臓の切離面から胆汁が漏れることがあります。漏れた胆汁は手術の時に入れた管(ドレーン)により体外に排出され、また胆汁が漏れていた穴は時間とともに自然と閉鎖するため致命的となることはありませんが、胆汁漏が止まるまでドレーンを留置する必要があり入院期間が延長する原因となります。

膵液漏(すいえきろう)

膵臓と腸のつなぎ目から膵液が漏れることを膵液漏といいます。漏れた膵液は消化液や胆汁と混じることにより活性化され、周囲の組織を溶かしたり膿を作ったりして炎症を引き起こします。まれですが近くの動脈を溶かして出血を引き起こし(2パーセントから5パーセント)、生命にかかわる深刻な状況になることがあります。
多くの場合、手術の時に入れた管(ドレーン)から漏れた膵液を回収することにより深刻な状況には至りませんが、膵液漏が収まるまで、ドレーン腔を洗浄したりしながら慎重に経過を見る必要があります。

腹腔内膿瘍(ふくくうないのうよう)

おなかの中に膿がたまる状態です。敗血症につながることもある深刻な合併症です。腹水に細菌が感染したり、膵液漏や縫合不全から感染が広がったりして起こります。38度以上の発熱や痛みを伴うことがあります。抗生剤の投与や、手術の時に入れた管(ドレーン)から膿を排出して治療します。場合により膿を効率よく排出するために追加のドレーンを入れる処置を行います。

胆管炎

胆管内に腸内の細菌が入り込むことにより、胆管で起きる炎症のことです。膵頭十二指腸切除では胆管と腸を直接つなぎ合わせるので、術後は腸液が胆管内に逆流しやすくなります。便秘やおなかの中の炎症で腸液の逆流がしやすい時は胆管炎にかかりやすくなります。38度以上の発熱や右の脇腹の痛みを伴うことがあります。栄養状態が悪かったり、体調が悪い時は胆管炎から敗血症になることもありますので注意が必要です。抗生剤で治療しますが、胆汁の流れを良くする薬や便秘薬を併用します。

吻合部狭窄(ふんごうぶきょうさく)

胆管と小腸の吻合部が狭窄(狭くなりつまること)し、胆汁の流れが悪くなることがあります。黄疸(おうだん)が生じるような場合には、内視鏡的治療が必要になる可能性があります。

退院後の生活について

退院後は通常3か月毎に採血と造影CT検査を行い、再発やその他の不具合がないか確認します。再発予防のための抗がん剤投与をお勧めする場合があります。食生活は、脂肪分の消化吸収が弱くなり下痢を起こす可能性がありますので、下痢をする場合には脂肪分を減らします。アルコール摂取は肝臓の負担となりますので、控えた方が良いでしょう。

また、特に注意すべき点は胆管炎による発熱です。胆管炎を放置すると肝臓に膿(う)みがたまってしまい(肝膿瘍(のうよう)、と言います)ドレナージが必要となる可能性があります。
発熱時は自己判断せずに担当医か、かかりつけ医にご相談いただくことが大事です。

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