医療機関向けご案内 （ファクス予約の方法等）

予約専用　ファクス番号：　0120-489-512

以下の診療科（診療名）については、医療機関様からのFAXにより予約受付をしております。

種類	診療科または診療名	予約者
初診予約	がんゲノム医療 泌尿器・後腹膜腫瘍科 悪性リンパ腫に対するCAR-T療法の診療　　 緩和医療科	医療機関から予約
	上記以外の診療科	●医療機関からの予約 ●患者本人の予約 （予約方法についてはこちらをご覧ください。）
セカンドオピニオン予約	腫瘍内科 頭頸部外科 泌尿器・後腹膜腫瘍科 放射線治療	医療機関から予約
	上記以外の診療科	●医療機関からの予約 ●患者本人の予約 （予約方法については、こちら をご覧ください。）

 

予約方法

• 専用申込書に必要事項をご記載いただき、予約専用ファクス番号までご送信ください。
• 予約申込みへの返信は、当院がファクスを着信してから3営業日以内を目途に、専用申込書の送信元欄に記載されたファクス番号にお送りします。（郵送による予約申込みは、電話でご返信します）
• 予約日時と来院時のご案内は、医療機関様から患者さんへご連絡をお願いいたします。
• 医療機関様においてファクスのお取扱いが無い場合

    ファクスに替えて、医療機関様から郵便で予約申込みを承ることもできます。
　　　1.ファクス専用申込書（以下に、各診療別にご案内している予約専用申込書）
　　　2.診療情報提供書
 　以上2点を「国立がん研究センター中央病院 医事管理課 予約センター ファクス予約係」宛にお送りください。

• 患者さんやご家族からはファクス予約は（郵送での予約申込みも）できません。かかりつけの医療機関などにご相談ください。

 

診療情報提供書に関するお願い

【初診】

診療情報提供書（紹介状）の原本は、初診当日に患者さんがお持ちください。

●初診予約者の診療情報提供書の原本について、医師間で事前郵送のお約束をされている場合を除き、
　医療機関様から当院への郵送はご遠慮いただきますようお願い申し上げます。
　医師間で事前郵送のお約束をされている場合は、送付時の宛先に医師名をご記載ください。


【セカンドオピニオン】

セカンドオピニオン予約者の診療情報提供書については、当日持参または事前受付（予約日の3日前までに必着）がございます。
送付・持ち込み方法は、こちらをご覧ください。

専用申込書【初診】

【初診】がんゲノム医療

がんゲノム医療の初診予約は、「がん遺伝子パネル検査」の実施状況により、当院をご予約いただく場合と、がんゲノム医療連携病院をご紹介させていただく場合がございます。

1)「がん遺伝子パネル検査」を希望する方

お住まいの近くのがんゲノム医療連携病院（全国202施設程度）で検査を受けることが可能です。

2)「がん遺伝子パネル検査」を希望され、その検査結果に基づき、当院での治療を希望する方

当院のがんゲノム医療連携病院でがん遺伝子パネル検査を受けていただくと、当院への受診手続きがスムーズです。　　

その際は、国立がん研究センター中央病院での治療希望であることを、がんゲノム医療連携病院の担当の先生にお知らせください。

参考：がんゲノム医療連携病院・拠点病院（PDF：192KB）　2023年4月1日時点

3)「がん遺伝子パネル検査」を実施済みで、当院の受診を希望する方

がんゲノム医療予約申込書にて初診予約を承ります。
ご記入いただき、医療機関よりファクスをお願いします。

• がんゲノム医療予約申込書（PDF：977KB)

（注）予約申込書は、全項目をもれなくご記入いただきますよう、お願いいたします。

【初診】泌尿器科・後腹膜腫瘍科　

お申込みについては、医療機関様から、以下2点をファクスしてください。

• 当院の泌尿器・後腹膜腫瘍科を宛先とした診療情報提供書（紹介状）

• 泌尿器・後腹膜腫瘍科　初診予約申込書（WORD：31KB）

（注）初診の予約申込書は、全項目をもれなくご記入いただきますよう、お願いいたします。

【初診】悪性リンパ腫に対するCAR-T療法の診療予約

悪性リンパ腫に対するCAR-T療法をご希望の場合は、医療機関様から、以下2点をファクスしてください。

• 当院の血液腫瘍科を宛先とした診療情報提供書（紹介状）

• CAR-T　患者紹介シート（WORD：33KB）

（注1）小児の急性リンパ性白血病に対するCAR-T療法をご希望される場合は、紹介元医療機関より小児腫瘍科にお問い合わせください。
（注2）患者紹介シートは、全項目をもれなくご記入いただきますよう、お願いいたします。

【初診】緩和医療科の診療予約

• 当院の緩和医療科を宛先とした診療情報提供書（紹介状）

• 緩和医療科　初診予約申込書（WORD：33KB）

（注1）当院には、緩和ケア病棟がないため、緩和ケア目的に入院することはできません。
　　　 大変恐れ入りますが、入院が必要な場合、紹介元医療機関でのご入院をお願いするか、入院のための医療機関の手配をお願いすることがございます。ご不便をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。
（注2）初診予約申込書は、全項目をもれなくご記入いただきますよう、お願いいたします。

専用申込書【セカンドオピニオン】

全診療科共通　セカンドオピニオン申込書

お申込みについては、医療機関様から、以下2点をファクスしてください。

• 当院の該当診療科を宛先とした診療情報提供書（紹介状）

• セカンドオピニオン予約申込書（WORD：30KB）

予約申込書は、全項目をもれなくご記入いただきますよう、お願いいたします。

お問い合わせ先

初診・セカンドオピニオンの予約について

予約センター・初診受付

電話番号：

• 03-3547-5130（患者さん・ご家族専用）
• 03-3547-5209（医療機関専用）

受付時間：9時から16時（土曜日・日曜日・祝日、年末年始を除く）

地域医療連携について

• 地域医療連携室

 

がん相談について

• 相談支援センター