手術後洗浄用ドレーンの一部遺残が発見された事案

1998年に当院において行われた手術の際、使用した手術材料を体内に遺残した事案が発生いたしましたのでご報告します。

1998年8月に当院で大腸癌手術を施行した男性（当時50歳代）が、2017年7月24日発熱を契機に他院を受診し、CT検査で左側腹部に異物の遺残を認めました。
画像検査の結果と、患者さんが他に同部位の手術歴や侵襲的な治療を受けられたことがないことを考慮し、当院で1998年8月手術時に手術後洗浄用に挿入したドレーンの一部が遺残した可能性が高いという結論になりました。この結論をもとに、患者さんとご家族に事実を説明し、謝罪をいたしました。また、IVR（interventional radiology/画像下治療）にて遺残していたドレーンを抜去することができました。
本事案については、2017年8月、再発防止のため事故調査委員会を設置し、調査を終了しております。現在、当院ではドレーン抜去に際しては、管の全長が抜去されていることを確認し、確認できない場合には画像診断で確認する等、遺残がないように再発防止に努めております。

患者さんご家族と、先日、示談が成立し、患者さんご家族の了承を得たことから、今回、公表を行うものです。
このたびは、患者さん並びにご家族の皆様に大きな不安と苦痛をおかけしましたことについて、心より深くお詫び申し上げます。

2026年6月8日
国立研究開発法人国立がん研究センター中央病院
病院長 瀬戸 泰之