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国立がん研究センター 中央病院

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Interventional EUS

1 Interventional EUSについて

胃や腸などの消化管を経由して超音波内視鏡 (EUS)で腹腔内を観察し、腹腔内の病気に対して治療を行う手技をInterventional EUSと呼びます。対象とする主な病気は閉塞性黄疸(胆管が腫瘍などで閉塞して黄疸となっている状態)、腹腔内の感染した嚢胞、腹腔内の膿瘍(のうよう=うみ)などです。超音波内視鏡下胆道ドレナージ(EUS-BD)、超音波内視鏡下膵仮性嚢胞ドレナージ(EUS-CD)、EUS下膵管ドレナージ (EUS-PD)、EUSガイド下ランデブー法などがその代表で近年急速に発達している低侵襲治療です。当科でも力を入れて取り組んでいる医療行為の一つです。
これらの治療のほとんどは超音波内視鏡下瘻孔形成術として保険収載されています。

2 超音波内視鏡 (EUS)を用いた胆道ドレナージ(EUS-BD)

前述のERCPを用いた胆道ドレナージは、胆管と膵管の出口である乳頭部を経由して行います。ERCPによる胆道ドレナージは以前より行われているため、処置の方法も確立しており、閉塞性黄疸の治療としてまず行われる治療法です。しかし、胆管挿管困難例やERCPに伴う合併症としてのERCP後膵炎の問題は無くなりません。そこで近年では胆管と膵管の出口(乳頭部)を介さない胆管ステント留置を超音波内視鏡 (EUS)を用いてできるようになりました。この処置を超音波内視鏡下胆道ドレナージ(EUS-BD)と言います。

EUS-BDはEUS-FNAの技術を応用して胆汁の流れの悪くなった胆管にステントを経消化管的に留置する処置です。どこから胆管を穿刺するかによって処置の名前が違い、十二指腸球部から穿刺する場合はEUS-CDS (choledochoduodenostomy)、胃から穿刺する場合はEUS-HGS (hepaticogastrostomy)と呼びます。これらの処置は胆管と膵管の出口(乳頭部)を経由しないドレナージであるため、処置の合併症として膵炎が起きないこと、腫瘍部をステントが貫通しないのでステントの閉塞が起きにくいことなどの利点があります。また手術後の再建腸管のため十二指腸乳頭部までのカメラの到達が困難な場面で、胃内から胆管を穿刺してステントを留置するEUS-HGS (hepaticogastrostomy)や、空腸から胆管を穿刺してステントを留置するEUS-HJS (hepaticojejunoostomy)が非常に有用です。近年急速に発展している治療法(処置)で保険適応もありますが、high volume centerに限られた高度な技術です。

EUS-choledochoduodenostomy (EUS-CDS)
       

4-1.png

総胆管と十二指腸に瘻孔を形成する胆道ドレナージ術

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    超音波内視鏡を用いて十二指腸球部より総胆管を穿刺してガイドワイヤー(細い針金)を留置しています。

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    ガイドワイヤー(細い針金)に沿わせて金属ステントを留置しました。

  • 4-3.jpg

    十二指腸球部より出ている金属ステントです。胆汁がこのステントを通して十二指腸に流れます。

EUS-hepaticogastrostomy (EUS-HGS)
       

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肝内胆管と胃に瘻孔を形成する胆道ドレナージ術

  • 4-4.jpg超音波内視鏡を用いて胃よりB3を穿刺してガイドワイヤー(細い針金)を留置し、金属ステントを展開しています。
  • 4-5.jpg胃内に出ている金属ステントです。胆汁がこのステントを通して胃内に流れます。
  • 4-6.pngCTでは肝内胆管と胃をつなぐように金属ステント(黄色矢印)が入っています。

3 超音波内視鏡下膵仮性嚢胞ドレナージ(EUS-CD)

急性膵炎後や膵臓の手術を受けた患者さんに膵仮性嚢胞という「液体のたまった袋」ができることがあります。この膵仮性嚢胞内に細菌感染を起こすことがあり、治療しなければならない場合があります。細菌感染を伴った膵仮性嚢胞の治療も、EUSを用いて治療(ドレナージ)することで早く治るようになりました。それが超音波内視鏡下膵仮性嚢胞ドレナージ(EUS-CD)です。超音波内視鏡を胃の中に進め、胃内から膵仮性嚢胞を穿刺し、最終的に嚢胞と胃内を橋渡しするように金属ステントやプラスチックステントを留置します。最近ではダンベル型の金属ステントで、先端のチップが通電可能となった拡張操作+ステント留置がワンステップで行える最新のデバイス(Hot AXIOS)も使用可能となりました。
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膵仮性嚢胞に感染を合併した患者さん

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  1. EUS-CD前:膵臓と胃の間に嚢胞(黄色矢印)があります。
  2. EUS-CD後:仮性嚢胞は著名に縮小しています。EUS-CD後は速やかに感染も収束しました。
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図1・2EUS下に嚢胞を確認した後、ステントのデバイス(Hot AXIOS)で穿刺し、嚢胞内に入れます。その後、ステント (黄色矢頭)を展開・留置しました。

図3胃内から留置されたステントです。


4 超音波内視鏡下膵管ドレナージ (EUS-PD)

膵液の流れが悪くなる膵管閉塞が起きることで、重篤な膵炎を発症し膵液の流れを確保する治療が必要になる患者さんもおられます。膵頭腫瘍の手術後(膵頭十二指腸切除術)の膵管空腸吻合部狭窄や膵頭腫瘍による膵管閉塞が主な原因です。この膵液の流れを確保する治療(ドレナージ)も以前よりERCPを用いた処置が行われていますが、不成功となる場面もありますし、成功しても長時間を要することもあります。このような場面でEUS下に胃内より膵管を穿刺して、膵管と胃内を橋渡しするようにプラスチックステントを留置することができます。この処置もEUSを用いることで短時間で治療が終了します。

膵頭部の血腫により急性膵炎を発症した術後腸管の患者さん

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  1. EUS-PD前:膵臓は腫大し(黄色矢印)周囲には炎症があります。術後腸管(Roux-en Y再建)のため主乳頭への到達が困難でありEUS-PDを行いました。
  2. EUS-PD後:膵臓の腫大と周囲の炎症はなくなりました。激しい腹痛を伴った膵炎は速やかに改善しました。
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図1胃内から拡張した主膵管をEUS下に穿刺しました。

図2・3ガイドワイヤー(細い針金)に沿わせてステントを入れました。