放射線治療の医療安全に関する参考資料

国立がん研究センター研究開発費 「安全で効果的な質の高い放射線治療の実施体制確立のための基盤研究がん研究開発費（研究代表者　中山優子）」では、放射線治療における医療安全の啓蒙活動を行っています。これまでの成果をまとめた資料は、以下の項目からダウンロード可能です。内容につきましてご意見等ございましたら窓口までご連絡ください。
また当室では、放射線治療科および放射線技術部と連携し毎年新人スタッフを対象に放射線治療工程研修を実施しています。放射線治療プロセスマップに基づき、ランドファントムを用いて放射線治療に至るまでのすべてのプロセスを実施し、多職種間で診療手順や手技などの確認を行っています（資料2）。その中で過去に起きたインシデントやニアミスインシデントについても説明し、運用マニュアルから得られない各事象の潜在的リスクについての理解を深めています。参加者は職種問わず習熟者、新人で構成されています。本研修を継続して行うことにより、職種間の連携強化およびスタッフ個々のリスクマネージメント向上、診療プロセスの改善が期待できます。工程毎に5つのステージがあります：（i）固定具作成、(ii) シミュレーション、(iii) 治療計画・治療前準備；データ入力、線量検証、(iv) 治療；手技、照合、診療報酬の請求、記録、(v) 治療後検証（R&V、 レポート作成）。業務終了後に1～2時間を目安に1工程を終了し、1週間ですべての工程が終了するように計画しています。最終工程時には、新人に対し理解度チェックを実施し、必要に応じて説明を追加します。資料3は当院で実際に利用しているレポーティングシステムの提出用紙です。毎月集計し、各装置の担当者がその月に起きたニアミスインシデントを報告し、リスクの高い事象の共有のプロセスの改善を図っています。資料4では、2016年に米国医学物理学会（AAPM）から出版されたタスクグループ100 レポート「放射線治療の品質マネジメントへのリスク解析法の適用」の和訳です。タスクグループ100では装置の機械的な品質管理から視点を変え、放射線治療プロセス全体の品質マネジメントについて提案しています。

• 資料1：Safety is no accidentの和訳 (PDF: 14.4 MByte)
• 資料2：放射線治療工程研修に関わる資料(PDF: 196 kByte)
• 資料3：当院のレポーティングシステムの提出用紙(PDF: 75kByte)
• 資料4：タスクグループ100レポート「放射線治療の品質マネジメントへのリスク解析法の適用」(PDF: 897kByte)

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国立がん研究センター中央病院
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電話番号：03-3542-2511 (内線 3767)